Tratamiento renal conservador en ancianos con enfermedad renal crónica avanzada / Conservative management in elderly patients with advanced chronic kidney disease

FUNDAMENTO: Los resultados en salud del tratamiento renal sustitutivo (TRS) en el anciano han hecho que el tratamiento renal conservador (TRC) sea una opción terapéutica en la enfermedad renal crónica avanzada. Sin embargo, se sabe poco sobre la evolución de estos pacientes, por lo que el objetivo fue analizar la supervivencia de los pacientes ancianos en TRS y TRC y evaluar el efecto de las variables relacionadas con el inicio de ambos tratamientos. MÉTODO: Estudio de cohortes prospectivo de pacientes >75 años en TRS y TRC. Se realizó un análisis de supervivencia incluyendo la valoración de la función renal y variables demográficas y clínicas, comorbilidad, fragilidad y situación funcional, cognitiva, nutricional y social. RESULTADOS: Cohorte de 37 pacientes en TRS y 82 en TRC. Los pacientes en TRC eran significativamente más ancianos, con mayor frecuencia de evento vascular, mayor comorbilidad (Charlson>8), peor situación funcional (Barthel), mayor riesgo de deterioro cognitivo (Pfeiffer) y malnutrición (MNA-SF), y mayor fragilidad y deterioro sociofamiliar. La tasa de mortalidad fue inferior en pacientes en TRS (8,7 vs 23/1.000 pacientes-mes; HR= 0,37; p = 0,018) pero el ajuste por los diferentes síndromes geriátricos analizados redujo considerablemente esta ventaja de supervivencia. CONCLUSIONES: La comorbilidad medida por el índice de Charlson fue predictor independiente de mortalidad en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica avanzada. En aquellos pacientes ancianos con Charlson mayor de 8 puntos el TRS no mejoró la supervivencia respecto del TRC

BACKGROUND: The poor health outcomes of Renal Replacement Therapy (RRT) in the elderly has promoted Conservative Management (CM) as a therapeutic option in advanced chronic kidney disease. However, there is still a lack of evidence about prognosis of these patients; thus, the aim was to analyze the survival rate of elderly patients under CM and RRT and evaluate the variables related to the initiation of such treatments in clinical practice. METHODS: Prospective cohort study of RRT and CM patients >75años. Renal function parameters and geriatric assessments were carried out. This evaluation included: analysis of comorbidity, functional, cognitive, frailty, nutritional and socio-family status. RESULTS: Cohort of 37 RRT and 82 CM patients. CM patients were significantly older, with more frequency of history of vascular event, more comorbility (Charlson), worse functional situation (Barthel), higher risks of cognitive impairment (Pfeiffer) and malnutrition (MNA-SF), and higher frailty and socio-familiar impairment. Mortality rate was lower in RRT patients (8.72 vs. 3/1,000 patients/month; HR= 0.37, p = 0.018), but survival advantage reduced drastically after adjustment for the different geriatric syndromes analyzed. CONCLUSIONS: Charlson's comorbidity was found to be an independent mortality predictor in elderly patients with advanced chronic kidney disease. Dialysis did not improve survival with respect to conservative treatment in patients with Charlson higher than 8 points

Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano: la seguridad es una prioridad / Treatment for type 2 diabetes in elderly patients: safety is a priority

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Evaluación de la eficacia de un protocolo destinado a mejorar el control glucémico de los pacientes con hiperglucemia / Evaluation of the effectiveness of a protocol designed to improve glycemic control in patients with hyperglycemia

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Réplica a «Variabilidad glucémica, un nuevo concepto de difícil control» / A reply to «Glycaemic variability, a new concept of difficult control»

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Importancia pronóstica de la variabilidad glucémica sobre la mortalidad intrahospitalaria en pacientes ingresados en Medicina Interna / Prognostic importance of glycaemic variability on hospital mortality in patients hospitalised in Internal Medicine Departments

Introducción. El objetivo fue evaluar la importancia pronóstica de diversas medidas de control glucémico sobre la mortalidad intrahospitalaria. Material y métodos. Estudio de cohortes retrospectivo analítico con inclusión de pacientes ingresados en Medicina Interna con algún diagnóstico relacionado con la diabetes mellitus (DM), excluyendo descompensaciones agudas. El punto final clínico fue la mortalidad intrahospitalaria. Se recogieron variables clínicas, analíticas y relacionadas con el control glucémico (administración de insulina programada, glucemia plasmática al ingreso, HbA1c, glucemia media (GM) y variabilidad glucémica (VG) intrahospitalarias e hipoglucemias). La determinación de los factores predictivos de mortalidad intrahospitalaria se realizó mediante regresión logística uni y multivariante. Resultados. Se incluyó a 384 pacientes (50,3% varones). La edad media ± DE fue de 78,5 ± 10,3 años. Los diagnósticos relacionados con la DM fueron diabetes tipo 2 (83,6%) e hiperglucemia de estrés (6,8%). Se produjo el fallecimiento intrahospitalario en 31 (8,1%) pacientes. En el análisis multivariante el mejor modelo predictivo de mortalidad (R2 0,326; p < 0,0001) fue el compuesto, por orden de importancia, por la edad (χ2 = 8,19; OR = 1,094; IC del 95%, 1,020-1,174; p = 0,004), índice de Charlson (χ2 = 7,28; OR = 1,48; IC del 95%, 1,11-1,99; p = 0,007), glucemia inicial (χ2 = 6,05; OR = 1,007; IC del 95%, 1,001-1,014; p = 0,014), HbA1c (χ2=5,76; OR=0,59; IC del 95%, 0,33-1; p=0,016), VG (χ2=4,41; OR=1,031; IC del 95% 1-1,062; p=0,036), necesidad de tratamiento con corticoides (χ2=4,03; OR=3,1; IC del 95%, 1-9,64; p=0,045), administración de insulina programada (χ2=3,98; OR=0,26; IC del 95%, 0,066-1; p=0,046) y presión arterial sistólica (χ2=2,92; OR=0,985; IC del 95%, 0,97-1,003; p=0,088). Conclusión. Un incremento de glucemia inicial y de VG intrahospitalarias predice el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados con DM (AU)

Introduction. The objective was to assess the prognostic importance of various glycaemic control measures on hospital mortality. Material and methods. Retrospective, analytical cohort study that included patients hospitalised in internal medicine departments with a diagnosis related to diabetes mellitus (DM), excluding acute decompensations. The clinical endpoint was hospital mortality. We recorded clinical, analytical and glycaemic control-related variables (scheduled insulin administration, plasma glycaemia at admission, HbA1c, mean glycaemia (MG) and in-hospital glycaemic variability and hypoglycaemia). The measurement of hospital mortality predictors was performed using univariate and multivariate logistic regression. Results. A total of 384 patients (50.3% men) were included. The mean age was 78.5 (SD, 10.3) years. The DM-related diagnoses were type 2 diabetes (83.6%) and stress hyperglycaemia (6.8%). Thirty-one (8.1%) patients died while in hospital. In the multivariate analysis, the best model for predicting mortality (R2=0.326; P<.0001) consisted, in order of importance, of age (χ2=8.19; OR=1.094; 95% CI 1.020–1.174; P=.004), Charlson index (χ2=7.28; OR=1.48; 95% CI 1.11–1.99; P=.007), initial glycaemia (χ2=6.05; OR=1.007; 95% CI 1.001–1.014; P=.014), HbA1c (χ2=5.76; OR=0.59; 95% CI 0.33–1; P=.016), glycaemic variability (χ2=4.41; OR=1.031; 95% CI 1-1.062; P=.036), need for corticosteroid treatment (χ2=4.03; OR=3.1; 95% CI 1–9.64; P=.045), administration of scheduled insulin (χ2=3.98; OR=0.26; 95% CI 0.066–1; P=.046) and systolic blood pressure (χ2=2.92; OR=0.985; 95% CI 0.97–1.003; P=.088).Conclusion. An increase in initial glycaemia and in-hospital glycaemic variability predict the risk of mortality for hospitalised patients with DM (AU)

Evaluación de la eficacia de un protocolo destinado a mejorar el control glucémico de los pacientes con hiperglucemia ingresados en servicios hospitalarios de medicina interna / Evaluation of the effectiveness of a protocol designed to improve glycemic control in hospitalized internal medicine patients with hyperglycemia

Objetivos: Los objetivos del presente trabajo fueron evaluar si la difusión de un protocolo de manejo de la hiperglucemia sería capaz de incrementar el uso de insulina programada y mejorar el control glucémico durante la estancia hospitalaria. Pacientes y métodos: Estudio observacional de cohortes retrospectivo analítico. Se comparan 2 grupos de pacientes dados de alta con un diagnóstico relacionado con diabetes (DM) en servicios de Medicina Interna, antes (grupoPRE) y después (grupoPOS) de la implantación de un protocolo de actuación. Las respuestas analizadas fueron indicadores de proceso (probabilidad de permanecer sin insulina programada, evaluada mediante curvas de Kaplan-Meier), y de resultados (diferencias ajustadas (grupoPOS - grupoPRE) de control glucémico, evaluadas mediante regresión lineal múltiple). Resultados: Hubo 228 pacientes en el grupoPRE y 127 en el grupoPOS. La mediana del tiempo hasta el inicio de insulina programada fue de un día (IC 95%: 0-2,5) en el grupoPOS y de cuatro días (IC 95%: 2-6) en el grupoPRE (p=0,056). La glucemia en las primeras 48 horas de ingreso entre los pacientes que no recibieron insulina programada fue inferior en el grupoPOS respecto al grupoPRE (163,9 vs 186,7 mg/dl; p=0,025). La glucemia media las primeras 24 horas fue inferior en el grupoPOS (diferencia: -24,8 mg/dl (IC 95%: -40,5-(-9); p=0,002)). En análisis estratificado, la diferencia en glucemia media durante el ingreso fue significativa en los pacientes en ayunas (-29,8 mg/dl; IC 95%: -58,9-(-0,6); p=0,045) pero no en aquellos con ingesta conservada. Conclusión: Un protocolo específico puede mejorar la calidad en la asistencia hospitalaria al paciente con DM (AU)

Background: Our aims were to assess the effectiveness of a diabetes (DM) management protocol to increase scheduled insulin therapy and to improve glycemic inpatient control. Patients and methods: We designed an analytical retrospective cohort study comparing 2 groups of medical services hospitalized patients with a primary or secondary discharge diagnosis of DM, before (group PRE) and after (group POS) the delivery of a DM management protocol. We analyzed the quality of attention by process indicators (cumulative probability of receive scheduled insulin therapy, evaluated with Kaplan-Meier analysis) and result indicators (adjusted glucose differences (group POS - group PRE), evaluated with multivariate regression models). Results: A number of patients (355) were included (228 group PRE and 127 group POS). The median time to scheduled insulin regimen beginning was 1 (CI 95%: 0-2.5) day in group POS and 4 (CI 95%: 2-6) days in group PRE (p=0.056). First 48 hours mean glucose in patients without scheduled insulin therapy was lower in group POS than in group PRE (163.9 versus 186.7 mg/dl; p=0.025). The first 24 hours mean glucose was significantly lower in patients of group POS, with a difference between both groups of -24.8 mg/dl (CI 95%: -40.5-(-9); p=0.002). Stratified analysis showed statistically significant mean in-hospital glucose difference only in the nothing by mouth situation (-29.8 mg/dl; CI 95%: -58.9-(-0.6); p=0.045). Conclusion: The delivery of an institutional protocol can improve hospitalized DM patients management quality (AU)

Comparacion de dos herramientas de cribado nutricional para predecir la aparicion de complicaciones en pacientes hospitalizados / Comparison of two nutritional screening tools for predicting the development of complications in hospitalized patients

Introducción: La prevalencia de desnutrición en el paciente hospitalizado es elevada y se asocia con una mayor morbimortalidad. En la actualidad no existe un método de cribado nutricional considerado de elección para identificar el riesgo nutricional. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados mediante las herramientas de cribado nutricional Mini Nutritional Assessment (MNA) y Nutrition Risk Screenig 2002 (NRS 2002) e identificar su capacidad para predecir la aparición de complicaciones. Métodos: Se analizaron 57 pacientes admitidos dentro de las primeras 48 horas en distintos servicios médicos y quirúrgicos del hospital. Se realizó un cribado nutricional con los test MNA y NRS 2002 y una valoración nutricional con parámetros antropométricos y analíticos. La concordancia entre MNA y NRS 2002 se evaluó mediante el índice kappa. La validez de los tests para identificar el riesgo de complicaciones se analizó mediante curvas ROC, con determinación del área bajo la curva (AUC). Resultados: La prevalencia de pacientes en riesgo de desnutrición fue 38,6% con el NRS 2002 y 49,1% con el MNA. La concordancia entre ambos test fue moderada (kappa = 0,436, p = 0,001). La incidencia acumulada de complicaciones fue significativamente mayor en los pacientes en riesgo de desnutrición según el NRS 2002 (40,9% vs. 5,7%; p = 0,002) pero no según el MNA (28,6% v.s 10,3%; p = 0,08). La sensibilidad para predecir complicaciones fue 81,8%con el NRS 2002 y 72,7% con el MNA y la especificidad 71,7% y 56,5% respectivamente. Mediante curva ROC, ambos test fueron válidos para identificar el riesgo de aparición de complicaciones: NRS 2002 AUC = 0,768 (intervalo de confianza (IC) 95%: 0,637-0,869) y MNA AUC = 0,646 (IC 95%: 0,508-0,768), pero el AUC fue significativamente superior con el NRS 2002 (p = 0,047). Conclusiones: La prevalencia de riesgo de desnutrición en los pacientes hospitalizados es elevada. El NRS 2002 es un instrumento más válido que el MNA para predecir la aparición de complicaciones hospitalarias (AU)

Background: The prevalence of malnutrition in hospitalized patients is high and has been associated with higher morbimortality. Currently no nutritional screening tool is considered the gold standard for identifying nutritional risk. The aims of this study were to evaluate the prevalence of nutritional risk in hospitalized patients using the nutritional screening tools Mini Nutritional Assessment (MNA) and Nutrition Risk Screenig 2002 (NRS 2002) and to identify the ability for predicting development of complications. Methods: We evaluated 57 patients admitted within the first 48 h in different medical or surgical wards of the hospital. The patients were assessed by MNA and NRS 2002 and using anthropometric and laboratory parameters. Agreement between MNA and NRS 2002 was analyzed with the kappa index. ROC curves were used for assessing the validity of the both tools in predicting complications with determination of the area under the curve (AUC). Results: The prevalence of patients at nutritional risk was 38.6% with the NRS-2002 and 49.1% with the MNA. The agreement between two tools was moderate (κ = 0.436, p = 0.001). The incidence of complications was significantly higher in patients at nutritional risk defined by the NRS 0,002) but not according to the MNA (28.6% vs. = 2002 (40.9% vs. 5.7%; p 0.08). Sensitivity for predicting complications was 81.8% with = 10.3%, p the NRS 2002 and 72.7% with the MNA and specificity was 71.7% and 56.5% respectively. By ROC curve, both tests were valid to identify the risk of complications: NRS 2002 AUC = 0.768 (confidence interval (IC) 95%: 0.637-0.869) and MNA AUC = 0.646 (IC 95%: 0.508-0.768), but the AUC was significantly higher with the NRS 2002 (p = 0.047). Conclusions: The prevalence of nutritional risk in hospitalized patients is high. NRS 2002 is a screening tool more valid than MNA to predict the development of complications (AU)

La hiperglucemia como factor de mal pronóstico en el síndrome coronario agudo / Hyperglycaemia as bad prognostic factor in acute coronary syndrome

Objetivo. La hiperglucemia es una observación frecuente en el síndrome coronario agudo (SCA). Hemos analizado la relación existente entre la hiperglucemia al ingreso y el pronóstico de los pacientes que ha sufrido un SCA. Material y métodos. Estudio prospectivo de 455 pacientes con SCA con y sin elevación del segmento ST de alto riesgo (criterios de la ACA/AHA). Dividimos la muestra según la mediana de la glucemia al ingreso en < 139mg/dl y ≥ 139mg/dl, y observamos variables analíticas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y epidemiológicas. Mediante un análisis de riesgos proporcionales de Cox se analizó su relación con la mortalidad como variable principal en los siguientes seis meses al evento. Resultados. La edad media fue de 64,3±12,7 años, el 80,4% eran varones y el 21,8% habían sido diagnosticados de diabetes. La glucemia media al ingreso fue de 163±72mg/dL. Un total de 47 pacientes fallecieron (10,3%). La glucemia media de los que fallecieron fue de 190±79mg/dl frente a 160±70mg/dl en los supervivientes (p=0,003). Aquellos que presentaban al ingreso hiperglucemia (≥ 139mg/dL) tuvieron una mayor mortalidad (Hazard ratio [HR]=2,98; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,06-8,4; p=0,039). La edad avanzada, el sexo masculino, la disfunción ventricular y el descenso inicial de la presión arterial también mostraron relación independiente con la mortalidad. Conclusiones. La hiperglucemia al ingreso ≥ 139mg/dl en pacientes con SCA se asocia a un mayor riesgo de fallecer en los próximos seis meses, independientemente del antecedente de diabetes y otros factores de riesgo conocidos(AU)

Objective. Hyperglycemia is a frequent observation in the acute coronary syndrome. We analyzed the relationship between hyperglycemia on admission and patients with acute coronary syndrome. Material and methods. Prospective study of 455 patients with acute coronary syndrome with and without elevation of ST segment with high risk according to ACA/AHA criteria. We divided the sample according to the median glycemia on admission into <139mg/dl and ≥139mg/dl. We studied the analytic, electrocardiography, echocardiography and epidemiologic variables. Using the Cox Proportional Hazard Model, we analyzed their relationship with the mortality as principal variable during a six-month period after the acute coronary syndrome. Results. Mean age was 64.3±12.7 years, 80.4% were male and 21.8% had been diagnosed with diabetes. Mean glycemia on admission was 163.3±71.8mg/dl. Forty-seven patients died (10.3%), Mean glycemia of those who had died was 189.8±78.8mg/dl compared to 160.3±70.4mg/dl in the survival group (P=0.003). Patients with hyperglycemia on admission ≥139mg/dl had higher mortality, hazard ratio (HR)=2.98 (confidence interval [CI 95%]: 1.06-8.4; P=0.039). Elderly patients, being a male, having ventricular dysfunction and initial decrease of blood pressure also showed an independent relationship with mortality. Conclusions. Hyperglycemia on admission ≥139mg/dl in acute coronary syndrome patients is associated with a higher risk of death in the following six months, independently of diabetes or other risk factors known(AU)

Estimación del filtrado glomerular en atención primaria: prevalencia de enfermedad renal crónica y repercusión sobre la derivación a nefrología / Estimation of glomerular filtration rate in primary care: prevalence of chronic kidney disease and impact on referral to nephrology

La incidencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en los18.922 pacientes con determinación bioquímica realizada en los Centros de Salud del Sector Sanitario de Alcañiz a lo largo de 2006 fue del 16,4% (mujeres 19,1%, varones12,9%, p < 0,0001). Por estadios K/DOQI la mayoría de los casos pertenecen al estadio 3. Encontramos Insuficiencia renal oculta en 810 pacientes (4,3%), todos ellos mujeres. Esta elevada prevalencia de ERC y de ERC oculta puede detectarse de forma precoz mediante la inclusión en los resultados de laboratorio del cálculo del filtrado glomerular por la fórmula MDRD y hace necesaria la implantación de un protocolo que facilite una colaboración estrecha con Atención Primaria. El control y seguimiento de pacientes con ERC estable y sin complicaciones recaería principalmente sobre el Médico de Cabecera, siendo necesario mantener su formación y el apoyo por parte de nefrología (AU)

Data were collected in 18.922 patients attending Primary Care Centers in Alcañiz (Spain), mean age 59,96 ± 17 years, 42,9%males and 57,1% females. The prevalence of eGFR was: stage 3(30-59 ml/min/1,73 m2) 15,7%; stage 4 (15-29 ml/min/1,73 m2)0,6%; stage 5 no dialysis (GFR < 15 ml/min/1.73 m2) 0,1%. This prevalence increased with age and 32% of patients attending Primary Care services over 65 years presented a e GFR < 60ml/min/1,73 m2. Of the total patients with eGFR < 60ml/min/1,73 m2, 26% had normal serum creatinine levels. Protocol implementation could implied for the Renal Unit an increase in the number of patients, specially the oldest ones. This study documents the substantial prevalence of significantly abnormal renal function among patients at Primary Care level and the importance of Primary Care collaboration in their early identification and appropriate management (AU)